O reembolso pelo plano de saúde é um direito garantido quando a rede credenciada é insuficiente ou inadequada para a necessidade do paciente. Planos têm prazo legal para reembolsar — se já passou, você pode cobrar com juros e correção monetária.
Cada caso deve ser analisado individualmente. Realizamos análise prévia para verificar a viabilidade do seu caso.
Atendimento urgente realizado em hospital não credenciado por necessidade imediata.
Nenhum especialista credenciado disponível na cidade para a especialidade prescrita.
Espera excessiva na rede credenciada que levou o paciente a buscar atendimento particular.
Hospital credenciado não possuía o equipamento necessário para o procedimento indicado.
Medicamento de uso restrito não disponível em nenhum estabelecimento credenciado.
Plano reembolsou valor muito inferior ao efetivamente pago, sem justificativa adequada.
Obrigação do plano de reembolsar os valores pagos no atendimento fora da rede.
Ação para complementar reembolso pago em valor inferior ao devido.
Reparação pelos danos causados pela negativa e pelos transtornos sofridos.
Em casos de tratamento em andamento, decisão liminar para garantir o reembolso.
Nota fiscal, receitas, laudos, relatório médico e qualquer comprovante do atendimento fora da rede.
Print da central de agendamento, declaração de falta de vaga ou de ausência do especialista são fundamentais.
Envie tudo ao plano e guarde comprovante. O prazo para resposta é de 30 dias.
Com a negativa documentada, é possível avaliar os fundamentos para contestação judicial.
O reembolso é direito do beneficiário quando o plano não oferece prestador credenciado adequado ou quando o contrato prevê livre escolha. A negativa ou a redução abusiva do reembolso podem ser contestadas.
Quando não há prestador credenciado na especialidade ou quando a rede credenciada disponível tem espera incompatível com a urgência do caso.
Os planos geralmente usam tabelas (AMB, CBH ou CBHPM) para calcular o reembolso. Tabelas desatualizadas que resultam em reembolso irrisório podem ser contestadas.
A maioria dos contratos prevê prazo de 30 a 90 dias para solicitação de reembolso após o procedimento. Após esse prazo, o plano pode negar — fique atento ao prazo contratual.
Nota fiscal ou recibo com CNPJ ou CPF do prestador, laudos, pedidos médicos e comprovante de pagamento são essenciais para o reembolso.
O Procon e a ANS podem intervir em casos de reembolso negado. Se os valores forem expressivos, a via judicial é mais eficaz e permite também indenização por danos morais quando a negativa causou prejuízo significativo.
Sediado em Campinas/SP, o Almeida Couto Advocacia e Consultoria nasceu do compromisso de oferecer assessoria jurídica de alto nível com atendimento humano, ágil e transparente.
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