A negativa de cobertura de procedimentos médicos é um dos conflitos mais frequentes na saúde suplementar. Sua saúde não pode esperar: juízes concedem liminares em 24h para forçar o plano a custear o tratamento.
Cada caso deve ser analisado individualmente. Realizamos análise prévia para verificar a viabilidade do seu caso.
PET-CT, ressonância magnética ou exame laboratorial especializado negado por "não constar no rol".
Procedimento cirúrgico prescrito pelo especialista recusado pelo plano.
Plano limita dias de internação abaixo do necessário clinicamente.
Medicamento a ser administrado durante internação ou procedimento negado pelo plano.
Sessões de psicoterapia, fisioterapia ou fonoaudiologia limitadas abaixo da prescrição.
Autorização que não vem no prazo, impedindo o tratamento no momento adequado.
Decisão liminar para realização imediata do procedimento — obtida em horas em casos urgentes.
Obrigação do plano de autorizar e cobrir o procedimento prescrito.
Devolução de valores pagos por conta própria durante a negativa indevida.
Reparação por danos morais causados pela negativa e pela espera desnecessária.
O plano é obrigado a negar formalmente com o motivo detalhado — esse documento é essencial.
O documento deve detalhar o diagnóstico, o CID e a necessidade clínica do procedimento específico.
Em caso positivo, a negativa é claramente ilegal. Em caso negativo, há outros fundamentos para contestação.
Em casos de saúde, especialmente cirurgias ou tratamentos urgentes, a atuação imediata pode garantir o procedimento em horas.
A ANS estabelece prazos máximos de autorização que são obrigatórios para todas as operadoras. Quando esses prazos são descumpridos, o plano já está em mora — e a via judicial se abre imediatamente.
Atendimento imediato obrigatório — o plano não pode exigir autorização prévia em situações que representem risco de morte ou lesão grave.
Consulta: até 7 dias úteis. Exames simples: até 3 dias úteis. Exames especializados: até 10 dias úteis. Descumprimento já autoriza ação.
O plano tem até 10 dias úteis para autorizar internação eletiva. Para internações em UTI, o prazo não se aplica — deve ser imediato.
Sessões de quimioterapia e radioterapia devem ser autorizadas em até 10 dias úteis. A negativa ou atraso é passível de ação com pedido de liminar.
O Rol de Procedimentos da ANS é a lista mínima de coberturas obrigatórias. Mas "mínimo" não significa que o plano está limitado a ele — especialmente após decisões recentes do STJ.
Procedimentos fora do Rol podem ser cobertos quando não há alternativa equivalente listada e há prescrição médica fundamentada com evidência científica reconhecida.
O plano pode negar tratamentos puramente experimentais. Mas "experimental" tem definição técnica — muitos tratamentos são rotina médica sem ainda estarem no Rol.
Para doenças raras e condições crônicas graves, a jurisprudência do STJ tem sido favorável à cobertura de tratamentos prescritos mesmo fora do Rol, com base no direito à saúde.
O plano não pode negar atendimento de urgência fora da área de atuação contratada. A cobertura nacional em emergências é garantida por lei.
Urgências e emergências não têm carência máxima de 24h. Condições preexistentes têm prazo máximo de 24 meses — após isso, a cobertura é obrigatória.
O plano não pode impor procedimento alternativo por razão exclusivamente econômica quando o médico prescreveu outro. A prescrição médica tem precedência clínica.
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