Os planos são obrigados a cobrir as terapias prescritas para pacientes com TEA. Negativas e limitações abusivas de sessões podem ser revertidas judicialmente. Cada mês sem terapia representa atraso no desenvolvimento — o plano pode ser obrigado a custear por decisão liminar.
A legislação e os tribunais reconhecem o direito à cobertura integral das terapias indicadas para pacientes com TEA. A limitação de sessões contrária à prescrição médica também pode ser questionada judicialmente.
A limitação de sessões contrária à prescrição médica pode ser questionada judicialmente. Cada caso requer análise individual da documentação e do contrato.
Conhecer o tipo de negativa ou limitação é o primeiro passo para avaliar a possibilidade de contestação.
O plano autoriza menos sessões do que a quantidade prescrita pelo médico ou pelo terapeuta responsável.
O plano recusa a cobertura da terapia ABA alegando que não está prevista no Rol da ANS ou no contrato.
Negativa de terapias complementares prescritas, que os tribunais têm reconhecido como parte do tratamento integral do TEA.
O plano autoriza apenas uma terapia por vez, impedindo o tratamento multidisciplinar indicado pelos profissionais de saúde.
O plano exige atendimento em sua rede credenciada, mas não dispõe de profissional especializado em TEA na região do beneficiário.
Cláusulas contratuais que excluem cobertura de terapias para TEA podem ser consideradas nulas pelo Judiciário, conforme entendimento do STJ.
Dependendo das circunstâncias do caso, é possível buscar diferentes formas de reparação. Cada situação exige análise individualizada.
Obtenção judicial da cobertura completa das terapias prescritas, sem limitação abusiva de sessões pelo plano.
Decisão liminar para não interromper tratamento em andamento, buscando a continuidade imediata das terapias enquanto o processo tramita.
Ressarcimento dos valores pagos do próprio bolso quando o plano negou ou limitou indevidamente a cobertura das terapias.
Reparação pelo sofrimento causado pela negativa ou limitação indevida do tratamento, avaliada caso a caso pelo Judiciário.
Reúna a documentação necessária para viabilizar a análise jurídica do seu caso.
Peça ao plano a negativa formal com fundamentação, por escrito e com número de protocolo. Guarde tudo.
O documento deve conter diagnóstico, CID, terapias indicadas, frequência necessária e assinatura do médico responsável.
Relatórios terapêuticos, laudos de avaliação, histórico de atendimentos e comprovantes de pagamento das mensalidades do plano.
Com a documentação em mãos, é possível realizar uma análise prévia para verificar a viabilidade do seu caso e os caminhos disponíveis.
A Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e a Lei 14.254/2021 garantem direitos abrangentes às pessoas com TEA. Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos reconhecidos.
Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA. Garante acesso a serviços de saúde, educação e assistência social sem discriminação.
Inclui obrigatoriamente no rol da ANS tratamentos para TEA como ABA, fonoaudiologia, psicologia e psiquiatria. Planos não podem negar com base no rol antigo.
O STJ decidiu que o rol da ANS é exemplificativo para condições graves. Tratamentos não listados mas com evidência científica devem ser cobertos se prescritos por médico.
Dispõe sobre o acompanhamento integral para educação de crianças com TEA. O plano deve cobrir atendimentos multidisciplinares necessários ao desenvolvimento.
A limitação de sessões pelo plano sem base em evidência clínica e contrariando prescrição médica é ilegal. A via judicial pode garantir o número de sessões necessárias.
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